СДВГ — диагноз, но не приговор

На вопросы наших читателей о СДВГ (синдроме дефицита внимания и гиперактивности) ответил врач-психиатр медицинского центра «Novi» Станислав Александрович Фрейдин.

– Каковы основные симптомы заболевания?

– Обычно синдром дефицита внимания может проявлять себя тремя основными видами:

• С преобладанием невнимательности (СДВ). Основные симптомы — рассеянность, забывчивость, медлительность, трудности с организацией и следованием инструкциям. Гиперактивность или импульсивность минимальны.
• С преобладанием гиперактивности/импульсивности. Основные симптомы — чрезмерная двигательная активность, суетливость, говорливость, нетерпеливость, частые перебивания.
• И комбинированный тип. Присутствуют значимые симптомы как невнимательности, так и гиперактивности/импульсивности.

– К какому специалисту обратиться за лечением?

– Для постановки официального диагноза СДВГ (любого типа) и назначения доказательной медикаментозной терапии необходим детский психиатр. Он поможет отличить СДВ от других состояний со схожими симптомами (например, тревожное расстройство, депрессия, проблемы со слухом или зрением). Для записи к психиатру по полису ОМС обычно требуется направление от участкового педиатра или невролога.

– Какие лекарственные препараты назначаются при этом заболевании? 

– Основным препаратом для лечения СДВГ является Атомоксетин (Страттера, Дисмаксин, Когниттера). Это селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Он эффективен для улучшения внимания и улучшения организации. Действует он медленно. Нужно до 4–6 недель для полного эффекта, но действует круглосуточно.

Лечение подбирается строго индивидуально врачом (психиатром или неврологом) после тщательной диагностики, и часто требует титрования (постепенного подбора дозы) и наблюдения.

Отмечу, что применяемые в Европе для лечения этого заболевания амфетамины и метилфенидат в России запрещены к применению в лечении из-за их включения в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещен.

– А как подобрать дозировку?

– Все изменения в дозировке необходимо обсуждать исключительно с лечащим врачом-психиатром или неврологом. Могу рассказать только о признаках, которые могут свидетельствовать о необходимости коррекции дозы или схемы лечения.

Доза недостаточна, если у ребенка значительно ухудшилась концентрация на уроках, растёт импульсивность (чаще перебивает, говорит «не подумав»), усиливается гиперактивность, а также если изначально препарат работал хорошо, а потом эффект постепенно сошел на нет.

Признаками избыточной дозы могут быть сильное снижение аппетита, тошнота, рвота, бессонница, значительная потеря веса, повышенная раздражительность, тревожность, апатия или слишком заторможенное состояние ребенка. О превышении дозировки могут говорить учащенное сердцебиение, головные боли, изменения артериального давления.

Если вы заметили значительные или устойчивые изменения в поведении, эмоциях или физическом состоянии ребенка после достижения стабильной дозы — это сигнал для визита к врачу.

– А немедикаментозная помощь возможна?

– Хотя фармакологическое лечение остается наиболее эффективным для многих, существует ряд нефармакологических методов, которые могут значительно улучшить качество жизни и навыки.

Нефармакологическая помощь для подростков:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и коучинг СДВГ:

КПТ помогает подросткам осознать связь между мыслями, эмоциями и действиями, а также научиться лучше управлять импульсивностью и регулировать эмоции.

Во время коучинга СДВГ специалист работает именно над функциями исполнительного контроля: учит организовывать время, планировать, справляться с прокрастинацией. Многие коучи работают онлайн и берут подростков старше 11 лет. Это может быть гораздо более эффективным, чем нейропсихология в этом возрасте.

2. Спорт и физическая активность. Регулярные, интенсивные аэробные упражнения (бег, плавание, баскетбол, единоборства…) доказано улучшают функции исполнительного контроля и снижают симптомы гиперактивности. Спорт с высоким требованием к координации (танцы, боевые искусства) особенно полезен.

3. Нейробиофидбэк. Это метод тренировки мозга, который может помочь научиться лучше регулировать мозговую активность, связанную с вниманием. Он не заменяет другие методы, но может быть хорошим дополнением.

4. Обучение навыкам и самостоятельности: научите подростка пользоваться календарем в телефоне, вести список дел, пользоваться таймерами, следить за своими вещами. Максимально структурированный день и постоянные рутины (утро, вечер) создают ощущение безопасности и контроля. Позвольте ребенку ошибаться и исправлять ошибки (с вашей поддержкой, а не с критикой). Это строит устойчивость и ответственность.

Подойдут и самые обычные занятия, имеющие в случае СДВГ «лечебный эффект»:

• Долгие прогулки, бег, велосипед (особенно сфокусированные на преодолении дистанции). Сжигает избыточную энергию и повышает уровень нейромедиаторов, улучшающих настроение и внимание.
• Йога для начинающих/растяжка (можно заниматься на видеохостингах).
• Вязание, плетение фенечек, оригами, гончарное дело, лепка из пластилина/теста. Задействует мелкую моторику и дает уму сфокусироваться на повторяющемся, тактильном процессе. Кроме того, эти действия дают быстрый и осязаемый результат, что полезно для мотивации.
• Игра на простых инструментах (барабан, губная гармошка, ложки). Прослушивание биноральных ритмов (доступно на видеохостингах). Ритм помогает мозгу с саморегуляцией. Биноральные ритмы могут помогать перейти в состояние концентрации или расслабления.
• Тренируйте «Дыхание по квадрату» (вдох, задержка, выдох, задержка — все по 4 секунды). Это простой инструмент, который подросток может использовать самостоятельно, чтобы быстро сбить паническую реакцию.
• Физическая разрядка также помогает снизить уровень тревоги. Если подросток начинает накручивать себя, предложите немедленную физическую активность (10 отжиманий, приседания, пробежка вокруг дома). Движение переключает мозг с эмоционального центра на физический.
• Осознанность: обрати внимание на 5 вещей, которые видишь, 4, которые слышишь, 3, которые чувствуешь (тактильно). Мгновенный инструмент для выхода из режима «бей или беги» и возвращения в «здесь и сейчас».

Выберите то, что нравится вашему подростку, и превратите это в ежедневный ритуал, а не в «лечебное упражнение».

– Мама пишет, что ее ребенок «очень медленный» и на дела, которые обычные дети делают за час, у них уходит 2-3 часа. Как в этой ситуации подростку принять себя, свои особенности?

– Медлительность, трудности с началом работы и переключением (часть дисфункции исполнительных функций) – это центральная проблема СДВГ. Подросток не ленится, его мозг иначе обрабатывает информацию.

Для принятия себя вам и вашему ребенку нужно совершить переход от «морали» к «нейробиологии». Объясните подростку, что это не недостаток характера, а особенность его мозга, его «операционная система» (как Windows и macOS работают по-разному). Подчеркните, что СДВГ не делает его менее умным или способным. Пример: «Твой мозг — как гоночный автомобиль: он очень быстрый и креативный, но ему нужно больше времени на прогрев и навигацию по карте (планирование)». Сравнивать себя с собой, а не с Васей. Постоянно смещайте фокус с внешнего сравнения на личный прогресс.

СДВГ часто сопровождается креативностью, энергичностью (в интересных сферах), способностью к «гиперфокусу». Постоянно акцентируйте внимание на том, в чем он силен.

– Как помочь ребенку упорядочить режим дня, сосредоточиться, повысить внимание?

– Поможет внешняя организация среды:

• Уберите все лишнее со стола и из поля зрения во время работы.
• Организуйте «станции»: у каждой вещи должно быть четкое, выделенное место (рюкзак, ключи, расписание, зарядка).
• Использование шумоподавляющих наушников или прослушивание нейтральной инструментальной музыки/белого шума может блокировать отвлекающие факторы.
• Настройте таймеры: 25 минут работы → 5 минут перерыв. На перерыве нужно встать и подвигаться. Используйте физический или цифровой таймер, который визуально показывает, сколько времени осталось.
• Используйте визуальные и голосовые подсказки. Например, повесьте на входной двери список-чеклист из 3–5 самых важных вещей (ключи, телефон, тетрадь, обед).
• Применяйте голосовые помощники. Подростки чаще реагируют на собственный голос. Научите его записывать голосовые заметки, например: «В 18:00 проверить почту».
• Заведите стикеры/флажки. Для запоминания материала в учебнике, просите его использовать стикеры или хайлайтеры разных цветов (каждый цвет — для своей категории информации).

– А если ребенок просто «ничего не хочет»?

– Методы воспитания «обычных» детей в нашем случае не подойдут. Давление и критика для человека с СДВГ обычно приводят к «замиранию» или протесту, а не к действию. Причина не нежелание, а трудности с функциями исполнительного контроля. Нежелание учиться, а возможно и вообще что-то делать является не ленью, а признаком истощения, низкой мотивации и тревоги провала, вызванных особенностями работы мозга при СДВГ.

Схема, которая может помочь.

1. Понять, что стоит за "не хочу", причину апатии. У подростка с СДВГ это может быть:

–  Истощение исполнительных функций. Он тратит огромное количество умственной энергии только на то, чтобы выглядеть "нормальным" в школе, следовать инструкциям и не отвлекаться. К моменту, когда нужно что-то делать дома, бензобак пуст.

– Тревога и страх провала. Если каждая попытка заканчивается неудачей или критикой, мозг начинает избегать любых действий, чтобы защититься от неприятных эмоций. Ничего не делать проще, чем начать и провалиться.

– Низкий уровень дофамина: Мозг с СДВГ требует высокого уровня стимуляции (новые, интересные, увлекательные вещи) для выработки дофамина, который необходим для мотивации и начала действий. Скучные школьные задания просто не дают нужного "топлива".

2. «Запустить» начало действия. Нужно максимально снизить порог входа.

А. Принцип «5-минутного старта». Договоритесь: «Просто сядь за стол и сделай это в течение 5 минут». Если через 5 минут он чувствует, что это невыносимо, он может остановиться и переключиться. Часто эти 5 минут запускают инерцию, и он может продолжить. Если нет — он хотя бы выполнил «контракт» и не чувствует вины. Используйте таймер. Визуализация времени помогает мозгу с СДВГ.

Б. Метод «Внешний мозг». Сами сядьте рядом (не над душой!) с ребенком, пока он начинает. Вы можете заниматься своими делами (работать, читать). Ваше нейтральное присутствие служит "внешним регулятором" и помогает ему начать и удержать внимание. Это не контроль, а ко-регуляция.

В. «Парные» задачи. Привяжите неприятную задачу к той, которую он точно сделает. Например: «Ты просто откроешь тетрадь и прочитаешь первое предложение задания».

Главное, что вы можете сделать – это сохранять теплую, принимающую атмосферу в семье. Подростку с СДВГ гораздо сложнее взрослеть и справляться с требованиями жизни, и ваша поддержка — самый важный ресурс.

– Как решать учебные проблемы в школе и вне ее стен?

– Начните с разговора с учителем, который может воспринимать СДВГ как обычную невоспитанность. Объясните, что основное различие проблемы — это мотив и постоянство. Невоспитанность мотивируется «не хочу». Ребенок ведет себя плохо, когда знает, что это сойдет с рук, и может контролировать себя в присутствии строгого авторитета. СДВГ мотивируется «не могу». Проблема проявляется везде (дома, в школе, на улице) и постоянна. Ребенок со СДВГ часто искренне расстроен своей неудачей или забывчивостью, но не способен удержать инструкцию в голове и через минуту снова ее нарушает. Наказания учителю не помогут.

Попробуйте договориться с учителями о том, что во время уроков в школе вашему особенному ребенку потребуется дополнительная помощь. Например:

• Сенсорная поддержка: дать возможность подростку использовать бесшумные предметы-антистресс (небольшие мячики, спиннеры, кубики), которые помогут ему занять тело и высвободить избыточную энергию, чтобы мозг мог сосредоточиться. Жевание (жвачка или специальный жевательный предмет) также может помочь некоторым детям.
• Движение и перерывы: разрешить ребенку встать на несколько секунд, походить по классу (например, отнести что-то, вытереть доску) или даже постоять во время урока (за партой с высокой столешницей). Короткие сенсорные перерывы между уроками (попрыгать, отжаться, походить) крайне важны.
• Идеальное место: попросите посадить ребенка ближе к учителю, но подальше от окна и двери, чтобы минимизировать визуальные и слуховые отвлекающие факторы.
• Разделение нагрузки: обсудите с учителями возможность разделения крупных заданий на части. Например, не писать весь большой текст за один присест, а делать это по абзацам с короткими перерывами.

При выполнении домашних заданий попробуйте такие подходы:

• Совместное «проектирование» режима: не вы пишете план, а вы вместе обсуждаете и создаете его. При этом важно, чтобы ребенок сам выбрал, с чего начать.
• Визуализация и «геймификация»: используйте визуальные подсказки, а не только текст. Например, стикеры, цветные карточки, или даже приложение-планировщик с элементами игры (если это не будет отвлекать).
• «Микро-планирование». Разбивайте задачи на крошечные, легко выполнимые шаги. Вместо «Сделать домашку» используйте «Достать учебник по математике» → «Открыть страницу 35» → «Решить первое уравнение». Каждый шаг — маленькая победа.
• Фокус на начале, а не на завершении. Поощряйте начало действия. Иногда достаточно просто сесть за стол или открыть книгу, чтобы инерция начала работать.
• «Контракт» с наградами. Договоритесь о том, что происходит сразу после выполнения задачи, а не в конце недели. Награды должны быть небольшими и значимыми для подростка (например, 15 минут игры, выбор фильма на вечер).
• «Напоминания-помощники». Привязывайте сложную или забываемую задачу к уже существующему, автоматическому действию. Например, «Сразу после того, как почистишь зубы (привычка), проверь рюкзак на завтра (новая задача)».
• Признание усилий: хвалите не за результат («пятерка»), а за процесс и усилие. Вместо: «Ну наконец-то ты сделал!», скажите: «Я видел, как тебе было трудно начать это. Но ты справился и заставил себя сесть. Это большой успех!»

Помните, давление и критика воспринимаются мозгом с СДВГ как синоним провала и только усиливают «не хочу». Ваша главная задача сейчас — быть союзником в борьбе с его «непослушным» мозгом.

– Как помочь ребенку с СДВГ найти общий язык со сверстниками?

– Трудности в общении при СДВГ часто связаны с проблемами исполнительных функций, например, неспособностью вовремя «тормозить» речь, внимательно слушать или понимать невербальные сигналы.

Обучите ребенка социальным навыкам. Вы можете практиковать «активное слушание», когда подросток говорит, вы должны внимательно слушать. Затем меняйтесь ролями, и вы просите его: "Прежде чем ответить, повтори мне, что я сейчас сказал". Это тренирует рабочую память и внимание.

Научите подростка использовать правило «Трех секунд»: прежде чем ответить или отреагировать, нужно сделать три глубоких вдоха или досчитать до трех. Это дает мозгу время для торможения импульсивной реакции.

Объясните ребенку, что лучше иметь одного-двух хороших друзей, которые понимают его особенности, чем пытаться вписаться в большую, не принимающую группу. Поощряйте дружбу, основанную на глубоких общих интересах (хобби, игры, спорт). Общие занятия снижают потребность в светской беседе и дают общую тему для обсуждения.

– Как лучше организовать каникулы ребенка с СДВГ? Можно ли отправить его в загородный лагерь?

– Это может быть и пользой, и стрессом, в зависимости от типа лагеря и подготовки. При таком формате отдыха ребенку необходимо постоянно следить за вещами, расписанием, сборами. Это истощает и приводит к критике со стороны вожатых.

Ему нужно научиться самостоятельности в структурированной среде, где не мама напоминает, а внешние правила. Могут возникнуть трудности с социальной регуляцией и импульсивностью в новом коллективе. У ребенка должна быть практика социальных навыков, возможность найти друзей с общими интересами (если лагерь тематический). В любом случае ему обеспечена высокая сенсорная нагрузка (шум, много людей, новые запахи) и отсутствие привычной зоны комфорта. Однако доказано, что регулярная физическая активность и свежий воздух улучшают концентрацию.

Поэтому, если решение в пользу лагеря все же принято, выбирайте тематические лагеря (спорт, IT, творчество), где подросток будет мотивирован заниматься тем, что ему интересно, что может вызвать гиперфокус. Проинформируйте вожатых о диагнозе и о том, что нужно короткое напоминание, а не критика.

Начните с коротких смен (5–7 дней), чтобы не создавать чрезмерного стресса. Соберите вещи с «избыточной» организацией – поместите их в отдельных герметичных пакетах, сделайте бирки с именем на всем.

Если ребенок категорически не хочет ехать и находится в сильном стрессе, лучше не настаивать. Принуждение не принесет пользы.

– Бывает ли СДВГ у взрослых?

– СДВГ — это нейроонтогенетическое расстройство, то есть оно связано с развитием мозга и всегда начинается в детстве. Официальный диагностический критерий требует, чтобы симптомы проявились до 12 лет. Если взрослый получает диагноз, это называется поздняя диагностика, а не приобретенное расстройство. Человек просто смог компенсировать симптомы в детстве, но во взрослой жизни (с увеличением стресса и требований к организации) эта компенсация рухнула.

Если диагноз СДВГ был поставлен в детстве, то нужно обновить его у взрослого специалиста - психиатра. При необходимости он подберет медикаментозное лечение, которое значительно улучшает концентрацию и снижает импульсивность.

СДВГ не проходит с возрастом, но меняются его проявления, а способность к развитию навыков сохраняется. Поэтому помочь в улучшении коммуникации и социализации не только можно, но и нужно.

Основной акцент для взрослого человека должен быть сделан на профессиональных инструментах и практическом обучении навыкам, а не на классических детских методах.

Учитесь конкретным стратегиям: как правильно слушать, как структурировать речь, как управлять временем встреч, как справляться с прокрастинацией. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) помогает управлять эмоциональной дисрегуляцией (раздражительность, импульсивные реакции, перепады настроения), которые часто разрушают отношения.

Посетите тренинги коммуникации и уверенности в себе, ищите корпоративные или бизнес-тренинги по навыкам общения, презентации, ведению переговоров. Они дают четкие, структурированные алгоритмы взаимодействия, которые легче усваиваются, чем абстрактные социальные правила.

Найдите группу по интересам. Например, участие в настольных играх требуют концентрации, но обеспечивает высокую стимуляцию и структурированное общение с немедленной обратной связью. Подойдет также книжный клуб, программирование, командные виды спорта. Общие интересы являются «клеем» для дружбы, снижая социальную тревожность.

Станьте волонтером, ведь помощь другим дает сильное чувство цели, повышает самооценку и предоставляет возможность для непринужденного общения в рабочей обстановке.